Рег. N ______ дата ______ 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Настоящим заявлением участник ________________________________ (наименование участника) (далее - участник) подтверждает следующие обстоятельства:
1) отсутствие у участника задолженности по уплате налогов, сборов (пошлин), пеней, а также отсутствие у участника задолженности по уплате обязательных страховых взносов в бюджет государственного внебюджетного фонда социальной защиты населения Республики Беларусь. 
2) участник, на дату подачи предложения не включен в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок;
3) участник, с учетом положений статьи 16-1 Закона Республики Беларусь от 13.07.2012 N 419-З «О государственных закупках товаров (работ, услуг)» не аффилировано с заказчиком, организатором;
4) участник, работник (работники) участника не оказывают заказчику (организатору) услуги по организации и проведению процедуры государственной закупки, в том числе консультированию, а также формированию требований к предмету государственной закупки и (или) подготовке заключения по рассмотрению, оценке и сравнению предложений;
5) участник не является заказчиком (организатором) проводимой процедуры государственной закупки;
6) участник (физическое лицо) не является работником заказчика (организатора);
7) участник не находиться в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением участника, к которому присоединяется другое юридическое лицо) / участник не находиться в стадии прекращения деятельности (для ИП);
8) в отношении участника не должно быть возбуждено производство по делу о банкротстве;
9) участник обладает исключительными правами на результаты интеллектуальной деятельности, если в связи с исполнением договора заказчик приобретает права на такие результаты, за исключением случаев заключения договора на создание объектов интеллектуальной собственности;
10) участник обладает правомочиями на реализацию товаров (выполнение работ, оказание услуг) на территории Республики Беларусь с использованием товарных знаков и знаков обслуживания в случае поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг) с использованием товарных знаков и (или) знаков обслуживания. В случае, если при поставке предлагаемых товаров (выполнении работ, оказании услуг) товарные знаки и (или) знаки обслуживания используются.
При поставке товаров (выполнении работ, оказании услуг) участник не использует товарные знаки и знаки обслуживания В случае, если при поставке предлагаемых товаров (выполнении работ, оказании услуг) товарные знаки и (или) знаки обслуживания не используются.

Подтверждение соответствия дополнительным требованиям к участникам:
1) физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель, - участник процедуры государственной закупки, лицо, осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа юридического лица - участника процедуры государственной закупки, и лицо, имеющее право давать такому юридическому лицу обязательные для исполнения указания на основании учредительных документов или заключенного договора, не считаются подвергавшимися административному взысканию за административные правонарушения, предусмотренные в ч. 7, 8 и 10 ст. 14.4, ч. 4 и 5 ст. 14.5 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях;
2) у участника процедуры государственной закупки - физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, отсутствует не снятая или не погашенная в установленном порядке судимость за преступления, предусмотренные в ст. 209 - 212, 216, 235, 243 - 243-3, 424 - 426, 429 - 432 и 455 Уголовного кодекса Республики Беларусь;
3) у лица, осуществляющего полномочия единоличного исполнительного органа юридического лица - участника процедуры государственной закупки, и лица, имеющего право давать такому юридическому лицу обязательные для исполнения указания на основании учредительных документов или заключенного договора, отсутствует не снятая или не погашенная в установленном порядке судимость за преступления, предусмотренные в ст. 209 - 212, 216, 235, 243 - 243-3, 424 - 426, 429 - 432 и 455 Уголовного кодекса Республики Беларусь; 
4) участник (юридическое лицо) не считается подвергавшимся административному взысканию за административное правонарушение, предусмотренное в статье 24.59 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях;
5) участник (физическое лицо, юридическое лицо и ИП) не включен в перечень организаций и физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, причастных к террористической деятельности;
6) участник (физическое лицо, юридическое лицо и ИП) не включен в перечень организаций, формирований, индивидуальных предпринимателей, причастных к экстремистской деятельности;
7) участник (физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель) не включен в перечень граждан Республики Беларусь, иностранных граждан или лиц без гражданства, причастных к экстремистской деятельности.

____________________________	___________________	
(Участник)	(Подпись)