______________________________
(наименование организации, проводящей процедуру госзакупки)	
 
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
 
___.___.202_ N ____ <2>
 
________________________________ (наименование юрлица) (далее - участник) подтверждает соответствие следующим требованиям:
1) на дату подписания настоящего заявления участник не включен в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок;
2) участник с учетом положений ст. 16-1 Закона Республики Беларусь от 13.07.2012 N 419-З "О государственных закупках товаров (работ, услуг)" не аффилирован с заказчиком, организатором;
3) участник, работник (работники) участника не оказывают заказчику (организатору) услуги по организации и проведению процедуры государственной закупки, в том числе консультированию, а также формированию требований к предмету государственной закупки и (или) подготовке заключения по рассмотрению, оценке и сравнению предложений;
4) участник не является заказчиком (организатором) проводимой процедуры государственной закупки;
5) участник не находится в процессе ликвидации, реорганизации;
6) в отношении участника не возбуждено производство по делу о банкротстве;
7) участник обладает приобретаемыми заказчиком исключительными правами на результаты интеллектуальной деятельности;
8) участник:
вариант 1: обладает правомочиями на реализацию товаров (выполнение работ, оказание услуг) на территории Республики Беларусь с использованием товарных знаков и знаков обслуживания;
вариант 2: при поставке предлагаемых товаров (при выполнении работ, при оказании услуг) не использует товарные знаки и (или) знаки обслуживания;
9) лицо, осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа участника, и лицо, имеющее право давать участнику обязательные для исполнения указания на основании учредительных документов или заключенного договора, не считаются подвергавшимися административному взысканию за административные правонарушения, предусмотренные в ч. 1, 7, 8 и 10 ст. 14.4, ч. 4, 5 ст. 14.5 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях;
10) у лица, осуществляющего полномочия единоличного исполнительного органа участника, и лица, имеющего право давать участнику обязательные для исполнения указания на основании учредительных документов или заключенного договора, отсутствует не снятая или не погашенная в установленном порядке судимость за преступления, предусмотренные в ст. 209 - 212, 216, 235, 243 - 243-3, 424 - 426, 429 - 432 и 455 Уголовного кодекса Республики Беларусь;
11) участник не считается подвергавшимся административному взысканию за административное правонарушение, предусмотренное ст. 24.59 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях;
12) участник не включен:
в перечень организаций и физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, причастных к террористической деятельности;
в перечень организаций, формирований, индивидуальных предпринимателей, причастных к экстремистской деятельности.
 
_____________________________________
(сведения о лице, подписавшем заявление)
 	___________________
(подпись)	___________________
(расшифровка подписи)